醫(yī)藥領(lǐng)域關(guān)乎民生福祉。

日前，最高人民檢察院官網(wǎng)披露數(shù)據(jù)顯示，2024年1月至11月，全國檢察機關(guān)起訴醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪1800余人。“檢察機關(guān)還配合監(jiān)察機關(guān)深入整頓醫(yī)藥領(lǐng)域亂象，依法懲治‘靠醫(yī)吃醫(yī)’、套取醫(yī)保資金等腐敗犯罪，推動解決‘看病難’‘看病貴’等問題。”最高人民檢察院檢察委員會委員、職務(wù)犯罪檢察廳廳長張曉津指出。

醫(yī)藥行業(yè)因資金鏈長、權(quán)力集中、利潤空間大，是腐敗風(fēng)險高發(fā)區(qū)。近年來，我國深入整頓醫(yī)藥領(lǐng)域亂象，國家監(jiān)察委員會在2024年12月底公開的數(shù)據(jù)顯示，全國共立案5.2萬人，處分4萬人，移送檢察機關(guān)2634人。但鏟除腐敗滋生土壤的任務(wù)仍然艱巨繁重，各種腐敗行為屢禁不止。

隨著正風(fēng)肅紀反腐走向縱深，北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授向21世紀經(jīng)濟報道指出，2025年將持續(xù)完善制度體系，進一步完善醫(yī)藥領(lǐng)域的法律法規(guī)和監(jiān)管制度，堵塞制度漏洞。

此外，“加強數(shù)字化監(jiān)管，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性和有效性。強化行業(yè)自律，醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和學(xué)會要發(fā)揮更大的作用，加強行業(yè)自律和規(guī)范。推進國際合作與交流，在藥品研發(fā)、監(jiān)管等方面加強國際合作與交流，提高我國醫(yī)藥行業(yè)的國際競爭力。”鄧勇教授補充。

涉案金額上億元，醫(yī)保基金監(jiān)管加碼

醫(yī)保基金作為老百姓的 “看病錢”“救命錢”，始終是醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗的重中之重。近年來，監(jiān)管部門不斷加大對騙保行為的查處力度，但騙保手段依然層出不窮。

日前，天津《今晚報》報道顯示，公安河?xùn)|分局會同刑偵總隊，在集中打擊醫(yī)保詐騙集群戰(zhàn)役期間，成功偵破一起特大醫(yī)保基金詐騙案，抓獲犯罪嫌疑人7名，涉案金額達上億元。

具體案件看，河?xùn)|區(qū)某眼科醫(yī)院法人任某、院長楊某等人，自2022年開始，通過社區(qū)推廣、發(fā)送傳單、免費體檢等方式接觸患者，在對患者初步診療后，謊稱患者有嚴重鼻類相關(guān)疾病需要進行手術(shù)治療。在手術(shù)過程中，這家醫(yī)院通過虛構(gòu)診療事實、虛假手術(shù)等方式騙取醫(yī)保基金。

這一騙保手法與此前轟動一時的無錫虹橋醫(yī)院的騙保操作如出一轍。2024年9月，據(jù)國家醫(yī)保局披露，無錫虹橋醫(yī)院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2228.4萬元，其中以勾結(jié)中介或以免費體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金1179.2萬元（最終金額以實際核實為準(zhǔn)）。

《今晚報》此前也曾發(fā)布涉醫(yī)保詐騙犯罪的典型案例。資料顯示，2021年至2023年，和平區(qū)人民法院共計審理涉醫(yī)保詐騙案件318件，涉案總金額3523萬余元，通過審理后追贓挽損金額2650余萬元。

據(jù)相關(guān)法官總結(jié)，醫(yī)保詐騙案件主要分為兩種情形，第一種情形是有資格，不拿藥虛開；第二種情形是無資格，騙資格拿藥。所謂“資格”，是指案件被告人所患疾病是否符合享受門特報銷待遇的標(biāo)準(zhǔn)。

“當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢還是比較復(fù)雜的。”國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝曾強調(diào)，在醫(yī)保基金的使用環(huán)節(jié)，類似無錫虹橋醫(yī)院這樣的欺詐騙保違法違規(guī)行為仍然時有發(fā)生。當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管仍處在“去存量、控增量”的關(guān)鍵點，距離實現(xiàn)根本好轉(zhuǎn)，還需要持續(xù)用力。

國家醫(yī)保局在其官網(wǎng)也多次呼吁各定點醫(yī)藥機構(gòu)：一定不要有僥幸心理，要加強教育培訓(xùn)，嚴格規(guī)范作業(yè)，認真自查自糾，若有違規(guī)及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報告并主動退回涉及醫(yī)保基金。

而進入2025年，新一輪醫(yī)保基金自查自糾工作的大幕已經(jīng)拉開。首月，國家醫(yī)保局已發(fā)布通知，決定在全國范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。隨后，廣西壯族自治區(qū)與河北省醫(yī)保局等已積極響應(yīng)。

“隨著醫(yī)療費用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)保基金的收支平衡面臨挑戰(zhàn)，需要加強監(jiān)管以確保基金安全。”有業(yè)內(nèi)人士向21世紀經(jīng)濟報道指出，未來醫(yī)保基金的檢查或監(jiān)管將更加倚重大數(shù)據(jù)模型來識別潛在風(fēng)險點，同時，引入第三方機構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管也已成為大勢所趨。

透視招投標(biāo)腐敗，全鏈條斬斷利益黑手

醫(yī)保基金之外，醫(yī)藥招投標(biāo)領(lǐng)域向來也是反腐的重點領(lǐng)域。日前，湖南省紀委監(jiān)委通報6起公共資源交易領(lǐng)域行賄典型案例中，有3起與醫(yī)藥領(lǐng)域采購、招標(biāo)等相關(guān)。

舉例看，藥品器械銷售商袁波為謀求承攬邵陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)藥銷售項目的競爭優(yōu)勢，長期通過宴請、送禮等方式對時任該醫(yī)院院長雷慶良（另案處理）進行“感情投資”。雷慶良利用職務(wù)便利，通過打招呼為袁波銷售藥品和醫(yī)療器材設(shè)備等提供幫助。今年1月，袁波因犯行賄罪被判處有期徒刑三年、緩刑四年，并處罰金。

此外，供應(yīng)商黃斌為承攬新化縣人民醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療器械采購業(yè)務(wù)，向時任該醫(yī)院黨總支書記黃智勇（另案處理）提出請托并承諾給予其好處費。黃智勇利用職務(wù)便利，為黃斌多次違規(guī)借用他人資質(zhì)在該醫(yī)院從事銷售業(yè)務(wù)及超比例支付貨款等事項提供幫助。黃斌多次送給黃智勇財物。2024年底，黃斌因犯行賄罪等被判處有期徒刑三年十個月，并處罰金。

“醫(yī)院作為醫(yī)藥招標(biāo)采購的主體，首先是醫(yī)藥反腐的受監(jiān)督方，但是醫(yī)院同時也不能僅僅被動接受各機構(gòu)的監(jiān)督，在醫(yī)藥反腐的過程中，要做到自省自查，自我監(jiān)督，自我完善。”鄧勇教授強調(diào)，醫(yī)院應(yīng)該把自己定位為主動參與反腐斗爭的主體，通過積極參與反腐斗爭，醫(yī)院不僅能夠降低腐敗風(fēng)險，還能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和信任度，從而維護醫(yī)療行業(yè)的良好形象。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部門、關(guān)鍵人群一向是醫(yī)藥反腐工作的重心。而受賄與行賄是腐敗的一體兩面，行賄不查，受賄不止。張曉津也強調(diào)受賄行賄一起查，“堅持把巨額行賄、多次行賄、向多人行賄以及在重點領(lǐng)域行賄等作為懲治重點，強化與監(jiān)察機關(guān)、審判機關(guān)的配合制約，加大打擊力度，形成嚴懲行賄的強大震懾。”

近期，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站也多次發(fā)文強調(diào)著重抓好醫(yī)藥、招投標(biāo)等領(lǐng)域系統(tǒng)整治，突出嚴的基調(diào)，有效清除腐敗存量，“仍然要以改革為抓手，建立健全各領(lǐng)域的制度體系，從而減少腐敗機會、堵住制度漏洞，真正從源頭上預(yù)防腐敗。”

鄧勇教授分析，“醫(yī)療方面要健全整合型服務(wù)體系，堅持公益性，加強監(jiān)管考核，規(guī)范診療行為，防止過度醫(yī)療。醫(yī)保方面要推進省級統(tǒng)籌，改革支付方式，建立合理收費機制，加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管。醫(yī)藥方面要完善藥品供應(yīng)保障體系，加強質(zhì)量安全監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥代表行為，打擊商業(yè)賄賂。”

此外，“還要加強信息化建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥信息共享，建立統(tǒng)一的信息平臺，打破信息孤島；強化監(jiān)督問責(zé)，建立多部門協(xié)同監(jiān)督機制，加大對腐敗行為的懲處力度，建立舉報獎勵制度。”鄧勇教授補充。

事實上，2025年以來，已有不少監(jiān)管部門陸續(xù)發(fā)布相關(guān)政策，醫(yī)藥反腐監(jiān)管再次釋放出趨嚴信號。例如針對醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂，市場監(jiān)管總局注重標(biāo)本兼治，積極推進治理長效機制建設(shè)，發(fā)布《醫(yī)藥企業(yè)防范商業(yè)賄賂風(fēng)險合規(guī)指引》。

而隨著國家多部門常態(tài)化協(xié)同監(jiān)管機制的建立，針對醫(yī)藥行業(yè)全領(lǐng)域、全鏈條、全覆蓋持續(xù)高壓反腐敗也將成為新常態(tài)。